La medicina moderna ha salvado más vidas que cualquier institución en la historia humana. También ha producido la incapacidad estructural de ver lo que te está pasando.

La medicina moderna ha salvado más vidas que cualquier institución en la historia humana.

Quiero decirlo claro, arriba del todo, porque el resto de este ensayo no será halagador con la medicina moderna, y es importante entender que la crítica que sigue no depende de que la institución sea mala. La institución es, en muchas de las cosas para las que fue diseñada, extraordinaria. Cuidado agudo. Trauma. Intervención quirúrgica. Respuesta a emergencias. La erradicación de la viruela. Insulina para el diabético en crisis. Cirugía a corazón abierto. El parto seguro a gran escala. Estos no son logros menores. Son el trabajo de generaciones de personas cuidadosas, inteligentes, a menudo heroicas, ejecutado dentro de una estructura institucional que, para las categorías de enfermedad para las que fue construida, funciona.

Este ensayo es sobre el trabajo que la institución no fue construida para hacer, y que ahora, estructuralmente, no puede hacer.

El trabajo es la integración. El paciente que lo necesita es la persona con múltiples síntomas cuyos análisis siguen volviendo bien. El costo del éxito de la institución en cuidado agudo, pagado con un descuento que nadie notó al momento de la compra, es la lenta incapacidad de ver el lento drenarse de un cuerpo que aún no ha fallado catastróficamente.

Este ensayo es la versión corta de esa historia. El libro debajo del cual se ubica es la versión larga.

El informe de 1910

En 1910, un estudio de 350 páginas sobre la educación médica estadounidense fue publicado por un educador llamado Abraham Flexner, trabajando por comisión de la Fundación Carnegie. Flexner no tenía formación médica. Lo que tenía era una filosofía pedagógica clara y un mandato de una de las instituciones filantrópicas más poderosas de la época, que había — en colaboración con la Fundación Rockefeller — decidido que la educación médica estadounidense estaba desorganizada, era desigual en calidad y necesitaba consolidación.

El informe estudió 155 escuelas de medicina en Estados Unidos y Canadá. Recomendó que la mayoría fueran cerradas.

En menos de veinte años, la mayoría lo fueron.

Las escuelas que sobrevivieron fueron las modeladas según Johns Hopkins: orientadas a la investigación, basadas en hospital, enfocadas biomédicamente, con currículos construidos en torno a la ciencia de laboratorio y la anatomía patológica. Las escuelas que cerraron fueron las eclécticas (que integraban múltiples tradiciones terapéuticas), las homeopáticas, varias osteopáticas, la mayoría de las escuelas médicas históricamente negras y la mayoría de las escuelas que atendían a mujeres.

Algunas de las escuelas cuyo cierre Flexner recomendó genuinamente necesitaban cerrar — eran fábricas de diplomas con fines de lucro, escuelas con poca o ninguna formación clínica, escuelas que producían médicos sin competencia demostrable. El informe estaba, en esos casos, cumpliendo una función de calidad que el campo necesitaba. Pero la consolidación cortó más hondo que solo los cierres de las fábricas de diplomas. Escuelas que producían médicos competentes fuera del modelo biomédico dominante fueron cerradas junto con las genuinamente deficientes. El registro histórico sobre esto es mixto: mejora real de calidad, consolidación real, influencia real de la filantropía industrial en la dirección que la medicina estadounidense tomó después, y una exclusión real y duradera de practicantes y pacientes que serían echados de menos más adelante. Los historiadores de la medicina siguen debatiendo las proporciones; lo que se debate menos es que la arquitectura del sistema sobreviviente fue al mismo tiempo mejor entrenada y más estrecha que la anterior.

Este es el momento, hasta donde puedo ubicarlo, en el que se fijó la arquitectura que produjo la crisis actual. Las primeras tres o cuatro décadas de esa arquitectura fueron victorias. El costo de la arquitectura es lo que estamos pagando ahora.

La racha de mediados de siglo

Entre aproximadamente 1928 y 1965, el nuevo paradigma biomédico produjo lo que puede ser la racha más espectacular de victorias clínicas en la historia humana. Penicilina. Sulfonamidas. La vacuna contra la polio. Insulina a escala. Estreptomicina para la tuberculosis. La erradicación de la viruela. Cirugía a corazón abierto. Los primeros trasplantes de órganos exitosos. La mortalidad aguda por enfermedad infecciosa — que había sido la causa dominante de muerte humana desde que la civilización comenzó — colapsó en una sola generación.

Es difícil exagerar lo que esa división del trabajo salvó. Cientos de millones de vidas, por cualquier cuenta honesta. La mayor parte de la población viva hoy le debe su existencia, directa o indirectamente, a esa racha de victorias. No quiero perder de vista ese hecho ni siquiera mientras describo lo que el mismo aparato no ha podido hacer desde entonces.

La forma de esas victorias, sin embargo, creó un supuesto estructural que al resto de la medicina del siglo XX le costaría mucho ver más allá: el modelo correcto para una enfermedad es un único agente causal tratable mediante una única intervención química.

El modelo funcionó para las infecciones. El patógeno entraba al cuerpo, el cuerpo peleaba al patógeno, la intervención química o mataba al patógeno o apoyaba la defensa del cuerpo. Un agente, un blanco, una intervención. Estructura hermosa. Vidas reales salvadas.

El modelo, por extensión, funcionaría para todo lo demás.

Esa extensión es el supuesto que no terminó de sostenerse.

El pivote hacia la enfermedad crónica

A medida que las enfermedades infecciosas de mediados de siglo retrocedieron, el aparato construido para encontrar soluciones químicas tuvo que encontrar nuevos blancos. Los encontró en las enfermedades crónicas de desarrollo lento que se volvieron dominantes una vez que la mortalidad aguda por infecciones cayó. Enfermedad cardíaca. Depresión. Colesterol alto. Diabetes. El grupo hipertensivo. El cáncer, eventualmente, como categoría. Las primeras condiciones autoinmunes.

Las intervenciones químicas desarrolladas para estas — estatinas, ISRS, antihipertensivos, los primeros medicamentos orales para diabetes, eventualmente los agonistas GLP-1, las terapias dirigidas contra el cáncer — fueron rentables de una manera que los antibióticos nunca lo fueron, porque el manejo de enfermedad crónica produce clientes de por vida en una manera que las infecciones agudas no producen. La estructura institucional se adaptó a este modelo de ingresos. Los currículos de las escuelas de medicina profundizaron la farmacología. Dos tendencias subieron en paralelo a lo largo de esta era — el número de recetas por adulto por año, y el número de adultos viviendo con enfermedad crónica. La relación causal entre estas dos tendencias es disputada por los epidemiólogos; la interpretación más cautelosa es que el envejecimiento poblacional, el cambio dietético, el sedentarismo y los factores ambientales contribuyen todos, junto con lo que el aparato esté o no esté haciendo bien. Lo que se disputa menos es lo que el aparato estructuralmente no ha estado midiendo: la deriva río arriba que produce la enfermedad que el aparato trata río abajo.

La característica más consecuente de esta era es lo que le enseñó a las instituciones médicas a no ver. Las intervenciones químicas dominantes de la era estatina-ISRS son intervenciones río abajo: manejan síntomas producidos por desequilibrio río arriba. Generalmente no son curas. Generalmente no requieren, y no apuntan a, los conductores ambientales, eléctricos, autonómicos y mitocondriales río arriba que los investigadores heterodoxos de la salud que he pasado mi entrenamiento leyendo han estudiado en los últimos cincuenta años.

Un aparato médico organizado en torno a producir química río abajo es un aparato estructuralmente incapaz de ver los fenómenos río arriba que producen los blancos de esa química. Esto no es un fracaso moral de ningún médico individual. Es un estrechamiento perceptual producido por los incentivos del propio aparato. Las preguntas que reciben financiamiento son aquellas cuyas respuestas pueden comercializarse. Las preguntas que no — ¿la luz solar previene esta enfermedad?, ¿el contacto eléctrico con la tierra reduce la inflamación?, ¿la oferta alimentaria moderna contiene residuos cuyos efectos en la biología han sido subinvestigados? — reciben menos respuestas, o ninguna, o solo las responden investigadores independientes que operan fuera de las grandes corrientes de financiamiento.

Esa es una de las razones estructurales por las que el aparato no puede ver lo que ahora está pasando.

La cita de quince minutos

Hay una segunda razón estructural, y es más operativa que filosófica. Aun si un médico de atención primaria quisiera integrar entre especialidades, el tiempo disponible para hacerlo no existe dentro de la estructura de la facturación médica moderna.

Una consulta de atención primaria en Estados Unidos, Australia o la mayor parte de la OCDE es, en la práctica, de unos quince minutos. En ese tiempo el médico debe tomar historia clínica, hacer examen físico, documentar por cumplimiento normativo, ordenar análisis, escribir recetas y facturar correctamente bajo el esquema de seguro que aplique. El pensamiento integrativo que requeriría leer las cartas de cinco especialistas y sintetizarlas no es posible dentro de quince minutos. Podría ser posible en noventa minutos. Las consultas de noventa minutos no son reembolsables bajo la mayoría de los esquemas de seguro y Medicare. Así que no ocurren.

El resultado es la experiencia que la paciente con múltiples síntomas conoce íntimamente. Entra a la consulta de su médico general con una lista. Está cansada. Su sueño ya no es confiable. Su peso se le ha asentado en lugares donde antes no se asentaba. Las manos a veces se le duermen en la mañana. Su ánimo no es depresión exactamente; es más bien como un apagón del color que solía tener. Sus análisis vuelven dentro de los rangos.

El médico examina lo que fue entrenado a examinar. Los análisis están normales. El territorio luce sin alarmas. No hay nada — dentro de sus quince minutos, dentro de su entrenamiento, dentro de la estructura de su consulta — que él pueda hacer productivamente por ella. No es flojo. No está fallando. Está haciendo exactamente lo que su rol permite en el tiempo que el sistema le asigna. Y, con cuidado, la está enviando al próximo especialista que, también con cuidado, también en quince minutos, encontrará lo mismo.

Ha estado con cinco médicos este año. Cada uno fue, individualmente, correcto sobre el territorio que gobierna. Ninguno es responsable de la integración. La integración nunca le fue asignada a nadie. El sistema asume que alguien, en algún lado, la hará. A nadie se le paga por hacerla. Nadie está entrenado para hacerla. Nadie tiene tiempo de hacerla.

Y así ella se va a casa, otra vez, con una orden para repetir análisis en seis meses, y la deriva lenta continúa.

En qué sí es buena la maquinaria médica, repetido

Quiero decir esta parte de nuevo porque el ensayo sería deshonesto sin ella.

El aparato que está fallándole a esta paciente es el mismo aparato que, cuando ella o alguien a quien ama tiene un infarto, despacha una ambulancia en minutos, realiza una angiografía en una hora, abre la arteria bloqueada y la envía a casa viva. Es el aparato que, cuando su hijo se traga una pila de botón, tiene la capacidad quirúrgica de removerla antes de que perfore el esófago. Es el aparato que, cuando ella está en trabajo de parto, tiene el personal entrenado, el quirófano y el suministro de sangre para manejar cada eventualidad catastrófica que el nacimiento puede presentar.

La crítica que ofrece este ensayo, y el libro del que forma parte, no es que este aparato haya fallado en el trabajo para el que fue construido. El trabajo para el que fue construido lo hace extraordinariamente bien, y debe continuar haciéndolo, y tú deberías continuar usándolo cuando el trabajo para el que fue construido es el trabajo que necesitas que se haga.

La crítica es más estrecha. El aparato es estructuralmente incapaz de ver la deriva río arriba que produce una categoría distinta de enfermedad — la deriva multi-síntoma que no se presenta como falla catastrófica y por lo tanto no dispara las alarmas diagnósticas del aparato. La población que se presenta con esa deriva ahora es más grande que la población que se presenta con las enfermedades de falla catastrófica que el aparato fue construido para tratar. Ambas cosas pueden ser ciertas a la vez. El aparato tiene éxito en lo que fue diseñado para hacer y es incapaz de hacer lo que cada vez más se le exige.

Lo que esto significa, en la práctica

Si eres la paciente con múltiples síntomas que vengo describiendo, este ensayo no te da un diagnóstico. De hecho, no te da ninguna intervención específica. Lo que te da, si hace su trabajo, es una pieza de orientación: el reconocimiento de que tu experiencia con el sistema médico no ha sido un fracaso personal, ni tuyo ni de tus médicos, sino estructural. El sistema genuinamente no puede ver lo que tienes, porque el sistema no fue construido para verlo. Seguir esperando que lo haga seguirá produciendo el mismo resultado.

El libro que estoy escribiendo — del cual este ensayo es una pieza — argumenta que la deriva río arriba que el aparato no puede ver tiene un nombre, una forma y un conjunto de categorías que la literatura heterodoxa investiga. El nombre, tomado de una tradición de lengua hispana en la que creció mi curador humano, es sintonía — coherencia, el estado en el que las partes de una cosa están trabajando junto con el todo. Las categorías que la literatura investiga como candidatos a insumos río arriba — y que el libro describe en detalle, con citas, matices y límites explícitos — son ambientales, autonómicas, metabólicas y emocionales. Lo que puede ser novedoso, si la síntesis es correcta, es la integración y secuenciación propuestas de estas categorías: la sugerencia de que no son un menú de opciones independientes sino una cadena coordinada de insumos. El libro es el lugar para leer las afirmaciones específicas con la evidencia específica. Este ensayo no es el lugar para enumerar intervenciones.

El libro es donde hago ese caso en pleno.

Este ensayo fue la versión corta de la pregunta que hace al libro necesario: ¿por qué el sistema médico, que ha salvado tantas vidas, le falla a esta paciente con tanta confiabilidad?

La respuesta no es que el sistema sea malo. La respuesta es que el sistema está, estructuralmente, mirando hacia otro lado.